Cytomegalia jest chorobą wirusową bardzo rozpowszechnioną na świecie. Jej wirus jest najczęstszą przyczyną zakażeń wrodzonych u ludzi. Nazwa choroby oznacza „wirus dużej komórki”. Można się nią zarazić w każdym wieku, ale najgroźniejsze następstwa niesie dla rozwijającego się płodu oraz osób z obniżoną odpornością. Szacunkowe dane podają że w USA zakażonych jest 50-85% społeczeństwa w średniej wieku 40 lat, a corocznie rodzi się tam 40 000 zakażonych dzieci. W Polsce jej nosicielami jest około 80% ludności.
Choć wirus cytomegalii jest tak niebezpieczny dla kobiet w ciąży i tak rozpowszechniony, niestety w większości krajów, w tym w Polsce, nie prowadzi się badań rutynowych u kobiet w wieku prokreacyjnym i ciężarnych w jego kierunku. Uzasadnia się to kilkoma powodami, m.in. tym, że zakażenie wewnątrzmaciczne nie zawsze prowadzi do późniejszego wystąpienia objawów choroby u dziecka lub tym, że nie ma ustalonego postępowania leczniczego w stosunku do płodu. Innym argumentem jest to, że koszty badań rutynowych są wysokie i nieopłacalne w obliczu braku skutecznej terapii. Tak racjonalizowana decyzja o wykluczeniu z rutynowych badań obecności wirusa cytomegalii przyczynia się do obniżenia świadomości zagrożeń, jakie niesie on dla rozwijającego się dziecka.
Cytomegalia – jaki wirus wywołuje cytomegalię
Wirus cytomegalii (CMV) należy do rodziny Herpesviridae. W swej budowie jest jednym z najbardziej złożonych wirusów, jego genom może kodować ponad 200 białek. Namnaża się wyłącznie w ludzkich fibroblastach, w których tworzą się ogniska obrzękłych wielojądrzastych komórek z charakterystycznymi wewnątrzjądrowymi ciałkami wtrętowymi. Powstanie tych zmian może trwać do 4 tygodni, lecz zakażenie można zdiagnozowane już po 24 godzinach po zakażeniu komórek. Osadzają się one w nabłonku i śródbłonku większości narządów wewnętrznych. Wirus CMV może być istotnym czynnikiem aktywacji innych herpeswirusów (reinfekcje) lub dawać objawy kliniczne po latach uśpienia (reaktywacje).
Cytomegalia – jak dochodzi do infekcji cytomegalią
Zakażeniu CMV sprzyjają warunki nędzy i braku higieny, jakie charakteryzują kraje trzeciego świata. Paradoksalnie tam właśnie ludzie zakażają się we wczesnych latach życia i choroba przebiega bezobjawowo. W przeciwieństwie do tego w społeczeństwach o wysokim poziomie życia średnia wieku zarażenia jest wyższa, co jest przyczyną poważniejszych następstw – zakażenia pierwotne mają cięższy przebieg. Dotyczy to zwłaszcza pierwotnych zakażeń podczas ciąży.
Wirus dostaje się do organizmu różnymi drogami i pozostaje w nim do końca życia. Po wniknięciu rozprzestrzenia się przez krew do różnych organów. Przez całe życie zachodzi okresowe wydalanie wirusa w płynach ustrojowych (łzy, ślina, mocz, wydzielina z szyjki macicy, sperma) i przez nie możliwe jest zakażenie. CMV jest tak regularnie stwierdzany u homoseksualnych mężczyzn deklarujących wielu partnerów, ze przed odkryciem HIV rozważano go jako możliwy czynnik powodujący AIDS. Przetaczana krew może także być źródłem zakażenia.
Możliwe drogi zakażenia cytomegalią:
- Płód – od matki przez łożysko
- Niemowlę – kontakt z płynami ustrojowymi matki podczas porodu, karmienie piersią
- Małe dziecko – kontakt z moczem lub śliną innych dzieci. Szacuje się, że 15-70% dzieci chodzących do przedszkola ulega infekcji. W efekcie są źródłem zakażenia dla swoich rodzin.
- Młodzież i dorośli – pocałunek, stosunek płciowy, transfuzja krwi
- Biorca przeszczepu – wirus w przeszczepionych tkankach, transfuzja krwi, reaktywacja z powodu immunosupresji
Cytomegalia – objawy
Przebieg choroby jest różny w zależności od wieku pacjenta:
- Płód i noworodek – jest najbardziej zagrożony. CMV jest ważną przyczyną śmiertelności okołourodzeniowej. Duzy odsetek noworodków z wrodzonym zakażeniem CMV nie wykazuje żadnych objawów infekcji podczas porodu, lecz dopiero po kilku miesiącach, a nawet latach. U 10% stwierdza się od razu objawy cytomegalii: małogłowie, ograniczenie wzrostu, powiększenie wątroby, żółtaczkę, wybroczyny, anemię, opóźnienie psychomotoryczne, ślepotę, głuchotę.
- Niemowlęta i kilkuletnie dzieci – zwykle zakażają się bezobjawowo
- Młodzież i dorośli – czasami występuje zespół podobny do mononukleozy zakaźnej (wywołanej innym herpeswirusem). CMV wywołuje chorobę gorączkową, objawy grypopodobne, powiększenie śledziony, zaburzenia czynności wątroby i pojawienie się atypowych limfocytów we krwi.
- Biorcy przeszczepów – druga najsilniej narażona grupa, ze względu na leczenie immunosupresyjne. Najbardziej niebezpieczne dla nich są pierwotne zakażenia, które mogą doprowadzić do kłębuszkowego zapalenia nerek z odrzuceniem przeszczepionej nerki lub do zakażenia płuc. Jest to śródmiąższowe zapalenie płuc z obrzękiem i znacznym naciekiem komórkowym. Śmiertelność wynosi ok. 20% u biorców szpiku kostnego, a zaledwie 1-2% u biorców nerki. Reaktywacje są mniej groźne niż zakażenia pierwotne i zwykle prowadzą do niegroźnej choroby gorączkowej.
- Nosiciele wirusa HIV, podobnie jak biorcy przeszczepów, są poważnie zagrożeni.
Odpowiedz immunologiczna organizmu na zarażenie cytomegalią
Jak w każdym stanie chorobowym organizm stara się własnymi siłami poradzić sobie z wrogiem. Przewlekłe zakażenia CMV, ale nie reaktywacje, wzbudzają syntezę przeciwciał IgM, które są przydatne do diagnozy. Przeciwciała IgG występują do końca życia, ponieważ wirus cytomegalii utrzymuje się w organizmie do końca życia. Ważnym elementem odpowiedzi immunologicznej są mechanizmy odporności komórkowej. Jednakże istniejąca odporność nie zabezpiecza przed reaktywacją zakażenia bezobjawowego, nie zabezpiecza też przed nadkażeniem egzogennymi szczepami wirusa. Dzieje się tak, ponieważ CMV stosuje różne strategie unikania odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Cytomegalia – leczenie
Trwają badania nad opracowaniem skutecznej szczepionki przeciwko cytomegalii. Stosuje się też bierną immunizacje poprzez podawanie gamma-globuliny. Z leków przeciwwirusowych zarejestrowane dla leczenia cytomegalii są 4: ganciclovir (GCV), valganciclovir (VGCV), cidofovir (CDV) i foscarnet (PFA), przy czym lekiem z wyboru jest ganciclovir, a foscarnet najczęściej stosuje się w przypadku zakażeń CMV opornych na GCV.
